Student Information
(As it appears on Birth Certificate/Como aparece en su certificado de nacimiento)
Inicial del Segundo Nombre
(As it appears on Birth Certificate/Como aparece en su certificado de nacimiento)
Idioma principal hablado en casa
High School Information
Número de identificación del estudiante
Student Eligibility

Copy of birth certificate required. We will follow-up to collect that information.

Proof of Lawful Permanent Residency must be submitted.

Please provide documentation. Proporcione documentación,
Parent/Guardian Information
Padre/Tutor 1
Padre/ Tutor nivel de educacion completado
Padre/Tutor 2
Padre/ Tutor nivel de educacion completado
Household Income Verification

In addition to being a US Citizen or Permanent Resident, a large percentage of the program participants must be eligible based on family income and size.  Therefore, our records must contain certain information for verification of eligibility in the Upward Bound program. The information you give us will be kept confidential and only used for eligibility purposes. The information is protected by the Federal Privacy Act.

Income criteria are based on TAXABLE INCOME, not annual wages. Your taxable income can be found on your US Tax Return 1040 line 10.

Además de ser un ciudadano o residente permanente EEUU, un gran porcentaje de los participantes en el programa deben ser elegibles basado en los ingresos y tamaño de la familia. Por lo tanto, nuestros registros deben contener cierta información para la verificación de elegibilidad en el programa de Upward Bound. La información personal que nos dé será mantenida confidencial y es protegida por el Acto Federal Privado.

Criterios de ingresos se basan en los TAXABLE INCOME no salarios anuales. Su TAXABLE INCOME se puede encontrar en su declaración de impuestos en forma 1040 linea 10.

We require a copy of a recent tax return or statement of income if no tax return was filed. Staff will follow up to collect the information.

Verifico que toda la información en este formulario es precisa y completa según mi leal saber y entender.

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Phone: (928) 317-6036
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